Le dépistage et la médecine anténatale



Esprit et Vie n°144 - février 2006 - 2e quinzaine, p. 1-7.*


Auteurs : Gilles Grangé et Denys Clément.


Le dépistage et la médecine anténatale.


La grossesse fait pénétrer les couples dans une médecine aux enjeux particuliers : la médecine anténatale, qui s’est largement développée depuis une trentaine d’années. Les couples connaissent-ils les risques des examens pratiqués ? Leur dit-on suffisamment la liberté qui est la leur ?


Gilles Grangé, docteur en médecine, gynécologue obstétricien, praticien hospitalier, catholique, et Denys Clément, docteur en médecine, gynécologue obstétricien, chef de clinique, orthodoxe, nous aident à comprendre les examens pratiqués, à en connaître les risques. Ils nous livrent un témoignage passionnant sur la vie et le questionnement de deux jeunes médecins croyants. Le plus souvent, la grossesse représente, dans la vie d’une femme, un événement heureux, et les couples semblent se réconcilier avec le monde. Pourtant, ils vont être confrontés à des questions qu’ils ne soupçonnent pas. Par cette grossesse, ils entrent dans un champ de la médecine qui a des enjeux particuliers.


La médecine anténatale comporte deux volets distincts : le dépistage proposé à l’ensemble des femmes enceintes et le diagnostic qui permet la prise en charge des patientes issues du dépistage. Ce dépistage recherche des signes ou calcule un risque alors que le diagnostic tend vers une certitude. Les moyens sont donc différents : échographies et prises de sang tous azimuts pour le dépistage et examens plus précis pour le diagnostic, avec échographie dans un centre de référence et amniocentèse [1] ou autre prélèvement fœtal si nécessaire. Aujourd’hui, la France se caractérise par une possibilité légale d’interruption de grossesse, c’est-à-dire d’avortement, jusqu’au jour de l’accouchement en cas de maladie grave et incurable, quelle que soit cette anomalie. Elle se caractérise, aussi, par une politique de dépistage presque systématique de la trisomie 21.


Faire de la médecine anténatale et être chrétien ! De très bons collègues nous disent : « Comment peux-tu ? ! Comment oses-tu, toi qui es chrétien, faire de la médecine anténatale ? Comment donner la mort alors que tu es pour la vie ? », ou : « Moi, je ne pourrais pas. » Oui, comment peut-on alors que la grossesse, surtout lors des premiers mois, au stade embryonnaire, nous semble vraiment à l’image de Dieu. Faire de la médecine anténatale, c’est toucher aux racines de la vie. C’est aussi, à travers cet être tout en potentialité, essence même de la vie, évoquer la mort. Car une des finalités de la médecine anténatale reste l’interruption de la grossesse. Ainsi la pratique quotidienne de la médecine anténatale, bien que passionnante, est particulièrement délicate puisqu’à propos de chaque grossesse, nos propres interrogations ressurgissent.


Comment, spécifiquement en ce lieu, trouver Dieu en toutes choses comme le propose Ignace de Loyola ? Être chrétien, c’est aussi une manière de communiquer. C’est écouter et peut-être « irradier » quelque chose qui interpelle l’autre. Comme le dit le P. Peckstadt, prêtre orthodoxe contemporain, il faut transfigurer le quotidien. Être chrétien, c’est essayer de transfigurer le rapport à l’autre, sans jamais oublier que ce qui lui arrive pourrait arriver à l’un de nos proches. Il faut essayer de réagir comme si c’était le cas sans, pour autant, prendre sa place. Dans cet article, nous essayerons d’explorer plusieurs directions : l’échographie, le dépistage de la trisomie 21, et enfin nos questions soulevées par notre pratique quotidienne. L’échographie Positionnement L’échographie a révolutionné la surveillance de la grossesse tant d’un point de vue médical que d’un point de vue social et culturel.


 Elle a largement contribué à faire du fœtus un patient à part entière. La médecine fœtale est devenue une nouvelle spécialité. Et l’échographie, qui a permis sa naissance, en est restée le pivot principal. À l’échelle mondiale, l’accès à l’échographie anténatale est très inégal et dépend du niveau économique. Les objectifs sont aussi très divers. Certains pays sont confrontés à des interruptions de grossesse pour sexe fœtal non désiré, comme la Chine ou l’Inde. Ainsi, en Inde en 2001, il naissait neuf cents filles pour mille garçons. En 2002, le gouvernement indien a restreint l’accès à l’échographie pour cette raison. Mais, en octobre 2003, le New York Times rapportait une aggravation des problèmes avec sept cent cinquante filles pour mille garçons naissant vivants dans un des États indiens. Plus près de nous, l’imaginaire collectif demande l’absence de malformation fœtale.


Cet objectif, impossible à remplir, pose des questions morales, financières et humaines mettant même en péril, en France, l’accès à cet examen pour les femmes enceintes aujourd’hui. Aujourd’hui, la mère ou le couple sont mal informés des buts et des limites de l’échographie. L’échographiste doit néanmoins vérifier que l’information est correctement comprise. Malheureusement (ou heureusement ?), il n’y a pas de consensus sur les informations à donner ou les signes à rechercher. Ainsi nous sommes sur une double méprise : le médecin ou la sage-femme pense qu’il faut voir le maximum et tout dire ; le couple, quant à lui, pense qu’on fait au mieux, dans son intérêt. En réalité, l’intérêt du médecin est un peu différent de celui des couples, lui-même différent de celui du fœtus… Le médecin, au-delà de son intérêt naturellement humaniste, est pris par des enjeux scientifiques, médico-légaux et financiers. Il recherche des signes dont les conséquences ne sont pas clairement établies ou dont on sait que l’intérêt est limité. Il peut être enclin à rechercher des images pour son propre plaisir.


Il est aussi confronté à la loi et à la jurisprudence qui pourraient lui reprocher de ne pas avoir mis en évidence une anomalie réelle. Parfois, dans un intérêt commercial, mais aussi de survie financière, il doit vendre son échographie. Cela peut se traduire par des comptes rendus qui nous semblent beaucoup trop longs et éveillent le doute, notamment quand une mesure n’est pas juste à la moyenne. Il est aussi de son devoir d’adresser la patiente dans un centre spécialisé en cas d’anomalie suspectée. Son discours doit être différent et adapté à chaque femme ou couple. Ses buts et sa fiabilité Quel type de dépistage échographique est-il en place ? Respectons-nous la particularité des couples ? Que penser de notre activité si elle est fondée sur la peur d’actions en justice pour vie injustifiée (wrongful life selon les Américains) ? Faisons-nous un dépistage systématique des anomalies ou un dépistage ciblé sur ce qui nous est demandé ? Il est bien sûr difficile, voire impossible, que chaque couple énonce quelles anomalies il souhaiterait connaître ou non.


Pourtant il nous semble grave, sous prétexte de cette impossibilité, de rentrer dans un dépistage systématique de la moindre anomalie fœtale. Il nous semble important de passer d’un dépistage systématisé à un dépistage personnalisé. Aujourd’hui, le système de santé recommande trois échographies par grossesse, une par trimestre. La première échographie, faite autour de deux mois et demi, apporte de nombreuses informations nécessaires dès le début de la grossesse. Elle permet de compter le nombre d’embryons et d’évaluer l’activité cardiaque pour attester de la bonne vitalité. De plus, la biométrie embryonnaire permet de confirmer la date de début de grossesse.


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