Faut-il greffer davantage d’organes ?



Par François Blin


Edité par le groupe de travail des évêques de France sur la bioéthique.


Le jeudi 09 avril 2009


Le chapitre intitulé "Prélèvement et greffes d'organes..." du livre récemment paru "Bioéthique : propos pour un dialogue" résume extrêmement bien les problèmes bioéthiques posés par les greffes d'organes.


En 2007, en France, 4666 greffes d'organes ont pu être réalisées ; il restait encore 13 081 malades sur la liste d'attente, et 227 malades sont morts faute de greffe. 253 greffes ont été réalisées à partir de donneurs vivants, dont il faut saluer ici l'admirable abnégation.


L'Agence de Biomédecine s'emploie très activement à trouver davantage de donneurs décédés, ce qui permettrait aussi de limiter ces appels aux donneurs vivants. Une des pistes actuellement à l'étude dans un nombre limité de CHU est le prélèvement chez des donneurs décédés à la suite d'un arrêt cardiaque: en 2007, des reins ont pu être prélevés chez 39 donneurs dans ces conditions, "avec des résultats très satisfaisants".


Ce mode de prélèvement pose au moins deux problèmes:


- l'adéquation des critères de décès (mais la définition légale de la mort doit-elle être conditionnée par les transplantations d'organes ?)


- la difficulté, voire la quasi impossibilité, d'obtenir l'expression du consentement avant la mise en route du processus de prélèvement, ce qui risque de transformer l'acte de solidarité en instrumentalisation du corps.


Suite à une large information du public, la solution ne serait-elle pas l'affirmation d'un consentement explicite (ou d'un refus), par exemple sur une carte dont chacun serait porteur (carte vitale, comme le proposait J.F. Mattei?)

Les critères de décès:
A la suite de la description du "coma dépassé" il y a 50 ans, et plus encore depuis 1968 (date de la parution de la Circulaire Jeanneney en France, et des critères de Harvard aux Etats-Unis), le critère de la mort n'est plus l'arrêt cardiaque, mais la mort de l'encéphale (c'est-à-dire du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux), que cette destruction soit primitive, ou secondaire à un arrêt circulatoire.
C'est ce qu'exprime assez bien la rédaction du décret du 2 août 2005:
Article R1232-1:
Si la personne présente un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, le constat de la mort ne peut être établi que si les trois critères cliniques suivants sont simultanément présents:
1º Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée;
2º Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
3º Absence totale de ventilation spontanée
Article R1232-2 :
Si la personne, dont le décès est constaté cliniquement, est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique, l'absence de ventilation spontanée est vérifiée par une épreuve d'hypercapnie. De plus, en complément des trois critères cliniques mentionnés à l'article R. 1232-1, il est recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique:
1º Soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures... sur une durée d'enregistrement de trente minutes...
2º Soit à une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique...


Dans le quotidien de l'exercice médical: S'il s'agit d'un patient en état de mort encéphalique, "assisté par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique": on pourrait regretter que l'analyse des circonstances de survenue n'y soit pas mentionnée (notamment recherche d'une éventuelle intoxication par un dépresseur du système nerveux central, qui peut simuler une mort encéphalique); la disparition de l'activité motrice spontanée est mentionnée, mais pas la réactivité à la douleur, et "tous les réflexes du tronc cérébral" sont rarement recherchés en pratique.

Mais dans ce cas, les examens complémentaires cités à l'article R1232-2 peuvent confirmer le diagnostic. S'il s'agit d'un "arrêt cardiaque et respiratoire persistant": depuis combien de temps ? (certaines publications américaines ont fait état de durées inférieures à deux minutes en cas de prélèvement d'organe). En pratique, en France, la procédure décrite en avril 2007 par l'Agence de Biomédecine est la suivante:
- réanimation (massage cardiaque ventilation artificielle) pendant au moins 30 minutes, sans aucune efficacité (mais, début 2008, un homme de 45 ans s'est réveillé après 1h30 de massage cardiaque. Serait-ce aussi suffisant en cas d'intoxication par un produit cardiotrope?)
- suivie d'un électrocardiogramme continu, asystolique, pendant cinq minutes consécutives.
- signature du procès verbal de décès par deux médecins indépendants de l'équipe de greffe (ce procès-verbal mentionne les trois critères cités à l'article R1232-1, mais, en pratique, là encore, "tous les réflexes du tronc cérébral" sont rarement recherchés).
- puis la réanimation est reprise pour la montée d'un cathéter aortique afin de perfuser les reins avec un liquide de refroidissement.


Cette procédure pourra être interrompue en cas d'opposition constatée sur le registre des refus ou exprimée par la famille. L'Office Parlementaire d'Evaluation des Choix Scientifiques et Technologiques (OPECST), ainsi que l'association France-ADOT, ont récemment exprimé leur souhait "que le problème des critères de la mort soit réexaminé".


Jean-Paul II disait, dans son discours du 14 décembre 1989 aux membres de l'Académie Pontificale des Sciences: "il faut déterminer aussi précisément que possible le moment exact et les signes indiscutables de la mort... pour que disparaisse le conflit entre le respect dû à la vie d'une personne, et le droit... de sauver la vie d'une autre", et dans son discours du 29 août 2000 au 18e Congrès International sur la Transplantation d'Organes: "...les organes vitaux ne peuvent être prélevés... que du corps d'une personne dont on a la certitude qu'elle est... morte"


François Blin est ancien chef du service de réanimation à l'Hôpital de Gonesse.